Auf der Psychoschiene!

Auf der Psychoschiene!

Psychosomatik?

Vermutlich eine der am meist missbrauchten Verlegenheits- oder Entlastungsdiagnosen bei nicht erkannten CMD Erkrankungen.

Was versteht man eigentlich unter einer psychosomatischen Erkrankung?

Letzten Endes und das wiederum will Niemand so recht aussprechen, handelt es sich bei einer psychosomatischen Erkrankung ursächlich um eine psychiatrische Erkrankung, die sich darin äußert, dass die Erkrankung der Psyche sich ein somatisches, das heißt ein körperliches Ventil sucht. Daher: Psychosomatisch!

In anderen Worten: Ursache: Psychiatrisch. Beschwerdebild: Somatisch. Also irgendwo am Körper (soma)!

Der Laie meint häufig "psychosomatisch", das habe irgendetwas mit "Weichei", oder "Typisch Frau" zu tun, im Sinne eines "niedlich". Letzten Endes ist die Nutzung dieses Begriffes oftmals eine Verballhornung des Patienten und dahinter steckt das, was viele Patienten dabei empfinden: "Die oder Der hat einen an der Waffel!" Bei Zahnärzten immer gerne genommen und auf jeder Fortbildung, wirklich jeder, immer gerne als Zielklientel psychosomatischer Erkrankungen zitiert: "Doppelnamige Lehrerinnen! Nur damit hier keine Missverständnisse entstehen. Das ist eben eines dieser unausrottbaren Vorurteile, wie eben auch, dass alle Zahnärzte am Mittwoch Nachmittag Golf spielen und Porsche fahren. Aber, und jetzt wird es wieder ernsthaft: Solche Vorurteile, und seien sie noch so absurd, bestimmen eben auch unser Leben und damit unser Denken, entscheiden und handeln!

So weit so gut! Die Realität ist aber häufig eher: So weit so schlecht! Und das hat mehrere Gründe!

Das übliche Verfahren in der ärztlichen Diagnostik besteht in folgender Vorgehensweise: Ein Patient sucht einen Arzt auf und schildert diesem seine Beschwerden. Der Arzt stellt anhand der Angaben des Patienten eine sogenannte "Verdachtsdiagnose" auf. Damit beginnt eigentlich jede Krankengeschichte und die damit verbundene Diagnostik.

Dann weiß der Arzt, dass er bestimmte „Befunde“ erheben muss, um diese Verdachtsdiagnose zu einer echten Diagnose zu machen! Hierzu bedient er sich verschiedener Untersuchungsverfahren. Üblicherweise gilt: Ohne „Diagnose“ keine „Therapie“! Ausnahmen bestätigen diese Regel.

Nun kann am Ende dieser Untersuchungen heraus kommen, dass sich die anfängliche Verdachtsdiagnose nicht bestätigen lässt. Also: Keine „Diagnose“, aber im Sinne einer „Ausschlussdiagnostik“ weiß man dann, dass der Patient nicht an der Erkrankung leidet, die Gegenstand der sogenannten „Verdachtsdiagnose“ war. Man weiß dann zwar immer noch nicht, woran der Patient leidet, aber zumindest kann man dann schon einmal sagen, woran er nicht leidet. Wenn man im weiteren Verlauf dann genügend Krankheiten ausschließt, hofft man und nimmt das an, was am Ende übrig bleibt. Hört sich nicht so gut an, nicht wahr? Das ist es letzten Endes auch.

Wie wird man nun aber so ein „Psychosomatischer Fall“?

Erst einmal sei vorausgesetzt, dass das, was Sie hier nachfolgend an Überlegungen lesen, mit Sicherheit von keinem Arzt absichtlich gemacht oder versäumt wird.

Es ist auch nicht das Ziel hier eine wissenschaftliche Abhandlung zu liefern, die nicht einmal von der Wissenschaft selbst vorgelegt wird!

Das, was Sie hier lesen, entspricht dem typischen Ablauf einer derartigen Entwicklung einer „Diagnose“, die häufig eine Fehldiagnose bleibt. Im schlechtesten Fall den Patienten um die korrekte Diagnose bringt und damit um die Chance einer Beseitigung seiner Beschwerden.

Zu den hier geschilderten Zusammenhängen existieren keine wissenschaftlichen Untersuchungen. Man muss sich daher bemühen aus verschiedenen Erkenntnissen und Erfahrungen eine mögliche Erklärung zu finden.

Es ist nicht Gegenstand dieser Darstellung Strukturen oder individuelle Versäumnisse zu beklagen, sondern ein Verständnis dafür zu erzeugen, warum die Dinge so sind, wie sie sind!

Ehrlicherweise muss man sagen, dass auch nur wenig Hoffnung besteht, dass sich an den beschriebenen Zuständen etwas ändern wird.

Wenn man so will muss man, um es zu verstehen, bei Adam und Eva beginnen und bei einem Thema, das sich auch unter Ärzten nicht immer der ihr zustehenden Beachtung erfreut.

Jede Therapie bedarf einer Diagnose! Das hört sich erst einmal sehr einfach an, ist es aber nicht immer!

Wenn eine Entfernung eines Blinddarms erfolgen soll ist es unabdingbar zu wissen, dass eine sogenannte Appendizitis vorliegt. Wenn man einem Patienten den Blinddarm entfernt, obwohl in Wirklichkeit ein Magengeschwür vorliegt, dann macht das wenig Sinn! Also benötigt man zur Durchführung einer Therapie eine belastbare Diagnose!

In der Realität kommt es aber häufig vor, dass ohne größere Prüfungen der Befundlage eine vermeintliche Diagnose gestellt und eine entsprechende Therapie eingeleitet wird, in aller Regel, weil der Arzt das Krankheitsbild gut kennt. Beispiel: Erkältungserkrankungen, oder eben auch Zahnschmerzen.

Problematisch wird es dann, wenn der Patient zwar hustet, aber nicht erkältet ist, sondern an einem Lungenkrebs erkrankt ist und der Patient, der über Zahnschmerzen klagt gar kein Zahnproblem hat, sondern an einer funktionellen Erkrankung der Kiefermuskulatur oder der Kiefergelenke leidet. Hier muss der Arzt in der Lage sein durch die Anwendung bestimmter Untersuchungsmethoden zu differenzieren.

Das nennt man dann: Differentialdiagnostik! Im schlimmsten Fall zwischen Husten oder Lungenkrebs, wobei es dazwischen noch zig andere Erkrankungen gibt, die es in der Erkenntnisfindung zu beachten gilt!

Zur Erstellung einer Differentialdiagnose bedarf es aber schon etwas tieferer fachlicher Kenntnisse des Arztes, vor allem eben gerade auch in Bereichen, die nicht alltäglich in der Praxis vorkommen!

Allgemeinärzte bedienen sich in der Differentialdiagnostik regelmäßig anderer Fachärzte, die Teilbereiche der Medizin besser beherrschen, weil Sie sich darauf spezialisiert haben und dafür ausgebildet wurden. In der Zahnheilkunde ist das nicht üblich, weil es hier ein Facharztwesen, wie bei den Medizinern, nicht existiert.

Um auch hier mit einem Missverständnis aufzuräumen. Kieferorthopäden gelten zwar in der Zahnheilkunde als Fachärzte. Die Wahrheit ist aber, dass Kieferorthopäden zwar kieferorthopädische Behandlungen erbringen dürfen, was im Übrigen jeder Zahnarzt darf, aber darüber hinaus keine anderen zahnärztlichen Behandlungen. Der Kieferorthopäde ist daher in seinen behandlerischen Möglichkeiten eingeschränkt und darf als Beispiel nicht einmal einen Zahn entfernen, oder eine Füllung legen, eine Krone eingliedern oder gar ein Implantat setzen. Wenn man so will führt ein Kieferorthopäde eine Schmalspurzahnmedizin durch. Nicht weniger, aber eben auch nicht mehr! Das Tätigkeitsspektrum eines Zahnarztes umfasst die gesamte Zahnheilkunde, das eines Kieferorthopäden nur einen eng umgrenzten Bereich. Das Problem ist daher leicht erkennbar. Wie will ein Kieferorthopäde, der weiterbildungsbedingt nur einen Teilbereich der Zahnheilkunde ausüben und erbringen darf, zahnärztliche Differentialdiagnostik erbringen? Er darf es nicht, unabhängig von der Frage, ob er es überhaupt könnte. Das ist ein Punkt, den Kieferorthopäden nicht gerne hören, was nichts an der Richtigkeit der Feststellung ändert!

Also versucht der Zahnarzt die „Differentialdiagnostik“ selbst durchzuführen, auch wenn er ausbildungsbedingt mit „Craniomandibulären Dysfunktionen“ in seiner Ausbildung eher weniger zu tun hatte. Im besten Fall in seiner Universitätszeit davon etwas in der Theorie gehört hat.

Der Vollständigkeit halber sein angemerkt, dass in Deutschland kein wissenschaftlicher Lehrstuhl für das Gebiet der „Craniomandibulären Dysfunktionen“ existiert. Dieser sehr spezielle Teibereich der Zahnheilkunde wird mal von diesem und mal von jenem Hochschulmitarbeiter der Zahnheilkunde vertreten, je nach Gusto und eigener Einschätzung der hierzu notwendigen fachlichen Spezialisierung.

Man kann von diesen Dingen halten, was man will, zeigt dies zumindest der Stellenwert, den die Hochschulen diesem Teilbereich der Zahnheilkunde zubilligen. Keinen einzigen Lehrstuhl! Das wird so nebenbei erledigt und genauso präsentiert sich der wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisstand dann auch!

Und so spielt sich seit ewigen Zeiten dieses Thema vorrangig in den Praxen einiger weniger, niedergelassener Zahnärzte ab, die meist eher zufällig in diesen Teilbereich der Zahnheilkunde hinein geraten, so, wie das auch im CMD CENTRUM KIEL der Fall ist.

Es gibt auch, entgegen der üblichen Meinung, kaum aussagefähige Lehrbücher, in denen praxisrelevante Angaben veröffentlich sind, wie man einen Biss genau einzustellen habe. Was bei technischen Geräten üblich ist: Angaben mit welchem Drehmoment eine Schraube angezogen werden muss, wie viel Spiel ein Lager haben darf, all das gibt es in der Zahnheilkunde nicht und schon gar nicht im Bereich der „Craniomandibulären Dysfunktionen“. Dabei zeigt die behandlerische Erfahrung, dass zwischen Beschwerdefreiheit eines CMD Patienten durch eine korrekte Einstellung der Okklusion und dessen Arbeitsunfähigkeit manchmal nur wenige 1/1000 Millimeter Spiel in der Okklusion liegen! Denn auch die Okklusion, das heißt der Biss, hat ein Spiel mit dem er eingestellt werden muss.

Dass es diese Angaben nicht gibt hängt sicherlich auch damit zusammen, dass man aus zahnärztlicher Erfahrung weiß, dass der Patient sehr wohl die Fähigkeit hat Störungen der Okklusion, seien sie angeboren oder durch kieferorthopädische oder zahnärztliche Behandlungen erzeugt, vom Patienten kompensiert, das heißt neutralisiert werden können! Zum Glück hält so ein Patient eine Menge an Fehlern und Störungen im Biss aus, bevor er anfängt zu rebellieren!

Scherzhafte Einwendungen aus Zahnarztwitzen: „Das beißt sich schon ein“, deuten davon.

Gleichzeitig scheint es aber so zu sein, dass mit einer zunehmenden Verbreitung kieferorthopädischer und zahnärztlicher Behandlungen in der Gesamtbevölkerung auch vermehrt Veränderungen der Okklusion erzeugt werden, die von mehr und mehr Patienten nicht mehr symptomfrei toleriert werden und zu subjektiven Beschwerden bei diesen Patienten führen. Dabei treten Beschwerden nicht nur in den Strukturen des Kauorgans auf, was die Sache zusätzlich erschwert!

Die Logik des Verfahrens läge nun darin herauszufinden, warum das so ist und sich auch selbstkritisch mit der Frage auseinanderzusetzen in welchem Maße kieferorthopädische und zahnärztliche Behandlungen erbracht werden, die dem Patienten nicht nur nicht nutzen, sondern diesem sogar schaden. Das aber setzt einen berufspolitischen Willen voraus und der ist selbstverständlich genauso wenig vorhanden, wie der Wille von Journalisten sich damit auseinanderzusetzen, welchen Anteil sie an der Entstehung des Begriffs der „Lügenpresse“ haben. Das ist menschlich und nachvollziehbar.

In diesem Zusammenhang darf nicht unerwähnt bleiben, dass wir zudem in einer „verrechtlichten Welt“ leben, in der nicht wenige Anwälte den Sinn ihrer Tätigkeit darin sehen für alles einen „Schuldigen“ zu suchen und Schuld feststellen zu wollen, die in unserem Rechtssystem immer mit einem finanziellen Ausgleich gekoppelt ist. Es gehört eben auch zu dieser Geschichte, dass es Anwälte gibt, und das sind nicht wenige, die dieses Problemfeld beackern in dem Wissen um all die Defizite und Schwierigkeiten, die hier dargestellt werden. Dabei aber immer einen Schuldigen vor Augen haben, der zahlen soll: Nämlich den Zahnarzt!

Dabei ist es nicht Sinn dieser Darstellung Ärzte in Schutz nehmen zu wollen, denn nur allzu oft sind es unkritische erbrachte ärztliche Maßnahmen, die zu funktionellen Beschwerden führen. Genauso richtig ist es aber auch, dass Ärzte in ihrem Handeln durch eine Vielzahl von Reglementierungen eingeschränkt sind. Sehr häufig sind das vor allem eben wirtschaftliche Überlegungen der Patienten. Wir alle wollen häufig Dinge, die gut sind, aber eben möglichst wenig dafür bezahlen. Das ist nicht nur beim Zahnarzt so!

Gesundheit soll ja angeblich das höchste Gut sein, so hört man immer wieder. Nur kosten soll es möglichst wenig, so geht der Satz dann oftmals unausgesprochen weiter.

Wer möchte schon gerne mit einem Patienten, der wenig Geld für seine beiden neu zu erstellenden Kronen ausgeben möchte, ein Gespräch darüber führen, dass es wesentlich wichtiger wäre statt der zwei benötigten neuen Kronen erst einmal klären zu lassen, ob die starken Kopf- und Gesichtsschmerzen an denen er seit Jahren leidet gar keine „Migräne“ darstellen, sondern möglicherweise eher die Symptome einer CMD darstellen? Hierzu wäre aber erst einmal eine Diagnostik notwendig, die deutlich teurer ist, als die benötigten beiden neuen Kronen. Sich dann vielleicht auch noch ergeben könnte, dass in Wahrheit nicht zwei neue Kronen indiziert sind, sondern 16 Teilkronen, um einen Biss korrekt einzustellen und damit auch die bestehenden Kopf- und Gesichtsschmerzen zu beseitigen. Zwei neue Kronen traut der Zahnarzt seinem Patienten finanziell zu. 16 neue Kronen wohl eher nicht! Was würden Sie tun? Wie würden Sie diesen Patienten beraten?

Dazu kommt, dass von diesen Zuständen auch andere Gesundheitsdienstleister gut leben. Seien es die Physiotherapeuten, Osteopathen und wie sie alle heißen. Die versuchen auch alle ihr Bestes und gehen natürlich davon aus, dass der Zahnarzt schon tut, was zu tun ist. Dass es auch Physiotherapeuten und Osteopathen gibt, die diesen Patienten Glauben machen, unterschiedlich lange Beine, ein Beckenschiefstand oder andere Asymetrien am Körper seien die Ursache einer CMD, gehört leider zu dem unseriösen Teil der CMD Thematik! Wir haben noch von keinem Patienten gehört, dessen Beine oder Becken operativ gebrochen wurden, um sie gleichlang oder symmetrisch gerade wieder zusammen zu schrauben!

Der Zahnarzt aber kann im Bereich Craniomandibulärer Dysfunktionen dieser Funktion der notwendigen Aufklärung sehr häufig gar nicht nachkommen, weil er zum einen dieses Fachgebiet nicht beherrscht, da er schlichtweg dafür nicht ausgebildet wurde, die vertraglichen Vorgaben der Krankenkassen das nicht zulassen, oder aber eben der Patient nicht bereit ist diese notwendigen Untersuchungen zu bezahlen. Der Patient vermag das im Übrigen häufig aus finanziellen Gründen auch gar nicht!

Und dann werden eben die benötigten zwei neuen Kronen gefertigt, obwohl man bei genauem Hinsehen sagen müsste: „Tut mir leid, in dieser Situation können wir nicht einfach zwei neue Kronen machen!“ Ein Zahnarzt, der schlau ist, schickt den Patienten daher am besten zu einem anderen Behandler, der bereit ist das zu tun, was man eben besser nicht machen sollte, diesen Patienten mit bereits erkennbaren funktionellen Verdachtsmomenten mit zwei neuen Kronen zu behandeln. Passieren dürfte das in der Realität aber eher selten, denn der Zahnarzt muss auch leben.

Deshalb sagt sich der Arzt häufig ganz pragmatisch: „Aus den genannten Gründen wird auch ein anderer Zahnarzt bei diesem Patienten nicht das tun können, was eigentlich notwendig wäre, also kann ich das, was halt nur gemacht werden kann, dann auch selbst machen!“

Und so werden die beiden Kronen erbracht, das Ganze mit einem Grummeln im Bauch des Arztes und der Hoffnung, dass es schon gut gehen möge, denn bisher hat der Patient zwar auch Beschwerden, bei denen man aber nicht ganz genau weiß, ob diese überhaupt etwas mit seinem Biss zu tun haben. Manchmal will man selbst als Arzt bestimmte Sachen auch nicht ganz genau wissen!

Oftmals haben Ärzte und vor allem Kieferorthopäden Glück und die funktionellen Beschwerden beginnen erst im zeitlichen Abstand zu einer okklusionsverändernden Maßnahme, außer eben beim letzten Arzt, den dann, wie es ein Sprichwort treffend ausdrückt, "Die Hunde beißen".

Zwei neue Kronen und die Bombe geht hoch! Meist wird diesen Patienten spätestens jetzt klar, dass das sonderbare Gefühl, da stimme etwas nicht, nicht nur kein Gefühl ist. Jetzt sind die Beschwerden auf einmal derart gesteigert, dass der Patient bombensicher „weiß“, diese letzte! zahnärztliche Maßnahme hat zu seinen Beschwerden geführt. Gerne wird dann von Patientenseite ausgeblendet, dass der Patient auch vorher schon an Symptomen litt, die dem geübten Auge durchaus einen Eindruck hätten vermitteln können, dass hier vielleicht eine CMD vorliegt. Noch lieber wird von Patientenseite ausgeblendet, dass es vielleicht sogar früher schon einmal einen Arzt gegeben hatte, der dieses Problem angesprochen hatte, dem Patienten aber damals sonnenklar war, dass dieser Arzt an ihm nur Geld verdienen wollte, denn dem Patienten ging es damals doch eigentlich ganz gut.

Das muss hier auch ganz deutlich angesprochen werden. Die Opferrolle, in der sich viele dieser Patienten sehen, stimmt häufig genauso wenig wie die den Zahnärzten zugedachte Täterrolle. In aller Regel handelt es sich im Vorwege derartiger Ereignisse immer um Gemenge von Fehlentscheidungen und Fehlentwicklungen, die man im Wissen und Können um die Sache hätte verhindern können, aber eben nicht müssen!

Nun haben wir also den Salat! Der Zahnarzt hat etwas gemacht und nach seiner Meinung hat er es gut gemacht. Jedenfalls so gut es unter den benannten Umständen eben ging. Gleichwohl weiß der Zahnarzt um die fachlichen und rechtlichen Probleme und sei es nur rudimentär.

Der Patient hat jetzt ein wirkliches Problem und sucht nach einer Lösung. Der Schuldige steht für den Patienten fest: Natürlich der Zahnarzt, der ihm die beiden Kronen verpasst hat! Denn seitdem hat er ja erst RICHTIGE Beschwerden! „Post hoc ergo propter hoc Trugschluss“ nennt das der Jurist und der Verfasser dieses Beitrags im Übrigen auch! Der Anwalt, der dann versucht für den Patienten Schmerzensgeld zu erwirken, der sieht das natürlich nicht so!

Für den Zahnarzt stellt sich die Situation in aller Regel so dar, dass diesem schwant, dass da etwas falsch gelaufen ist. Nur was soll er dem Patienten jetzt sagen. Dass er nicht genügend qualifiziert ist das Problem zu lösen? Dass er eigentlich vorher schon wusste, dass das passieren kann, was hier passiert ist, es aber aus den oben genannten Gründen dem Patienten nicht sagen wollte? Konsequenzen stehen im Raum. Möglicherweise eine Mängelrüge, verbunden mit einem Gerichtsverfahren, gefolgt von Schadenersatz und Schmerzensgeldforderungen, alles verbunden mit einer Schädigung der Reputation des Arztes. Man muss nicht Zahnarzt sein, wenn man feststellt, dass man das alles nicht am eigenen Leib erleben möchte.

Bis hierhin ist alles, auch medizinisch, noch nachvollziehbar, auch wenn der Sachverhalt selbst unbefriedigend erscheint.

Nun aber wird es häufig unsachlich und nicht selten auch „gemein“, denn es passiert in diesen Fällen nicht selten folgendes:

Im Sinne einer „Schuldabwehr“ wird nun versucht das Augenmerk davon abzuwenden, welchen Einfluss nicht nur die Therapie mit den zwei Kronen, sondern vielmehr die unterlassene Diagnostik zur Feststellung einer CMD an dem Dilemma gehabt hat.

Statt sich mit der Frage zu beschäftigen: "Lagen bei diesem Patienten schon vor der Kronenbehandlung Anzeichen dafür vor, dass der Patient an einer CMD leidet und man ihn so ohne Weiteres gar nicht mit neuen Kronen hätte versorgen dürfen, vielleicht auch die neuen Kronen nicht so passen, wie das wünschenswert gewesen wäre", wird nun ein ganz anderes „Fass“ aufgemacht!

Nämlich die Frage: „Liegt es nicht eher am Patienten, dass der mit seinen bereits vorhandenen Störungen im Biss und vielleicht noch neuen Störungen durch die beiden Kronen mit den okklusalen Störungen nicht oder nicht mehr klarkommt?

Will sagen: Der Patient hat schuld, dass er nicht mehr in der Lage ist die bereits vorhandenen Störungen im Biss zu kompensieren! Die möglicherweise neuen Störungen durch neue Kronen erst recht nicht!

Und damit haben wir einen ganz anderen Tatbestand. Jetzt steht nicht mehr der Zahnarzt, dessen Diagnostik und therapeutische Leistung im Mittelpunkt der Betrachtung, aus Patientensicht die „Schuld“ des Zahnarztes an der Situation, sondern auf einmal der Patient.

Man könnte es bösartig formulieren: Der Patient ist zu blöd mit der Arbeit des Zahnarztes klar zu kommen.

Das hört sich jetzt alles sehr drastisch an und das ist es in der Regel dann auch oder wird es im weiteren Verlauf. Kein Zahnarzt schickt so einen Patienten dann zu einem versierten Fachkollegen mit der Bitte sich doch einmal die Okklusion des Patienten und natürlich auch die dieser Arbeit anzuschauen. Denn so richtig wohl, denken Sie kurz zurück, hat der Behandler sich ja nicht gefühlt, als er diese Arbeit begonnen hatte. Jetzt besteht auch noch die Gefahr, dass ein anderer versierter Fachkollege hinzugezogen würde, der möglicherweise all die Punkte ansprechen könnte, die Sie hier bisher in aller Ruhe nachlesen konnten. Was wäre das aus der Sicht des Zahnarztes für eine Blamage! Denn über eines seien wir uns auch ganz sicher. Es gibt genügend Zahnärzte, die hinterher alles besser wüssten, weil sie selbst nicht in diesem Gesamtkonflikt standen, indem dieser Patient und sein Behandler standen! Sie kennen es alle: Wenn ein Unfall passiert sagt Ihre Versicherung: „Bloß nichts zugeben, und wenn der Unfallhergang noch so klar ist!“ Angeblich soll man sogar seinen Versicherungsschutz verlieren können, wenn man leichtfertig ein Schuldeingeständnis abgibt.

Was erwarten Sie, lieber Leser, nun also von diesem Zahnarzt?

Der macht das, was Viele machen würden, weil es einfach menschlich ist. Die Verantwortung für dieses Dilemma, der Patient spricht natürlich von „Schuld“, muss woanders liegen. Nun bleiben da aber nicht so viele Möglichkeiten, letzten Endes und genau betrachtet ja nur der Patient, an dem es noch liegen könnte.

An dem muss es liegen, an dessen Psyche und verdrängten Problemen. Vielleicht ist die Ehe nicht mehr ganz intakt oder es gibt finanzielle Probleme. Dieses Feld ist so weit, dass man nicht einmal den Ansatz unternehmen sollte hier zu suchen. Lesen Sie mal einen dieser „Psychobögen“, der CMD Patienten im Rahmen der Anamnese in manchen „CMD-Praxen“ überreicht wird. Da werden Sie sogar gefragt, ob Sie einen Kredit über 100.000,-€ aufgenommen haben. Man fragt sich mit Recht, was das eigentlich mit Kopf und Gesichtsschmerzen zu tun haben könnte, die nach einer zahnärztlichen Behandlung aufgetreten sind.

Nun haben sie vielleicht den Eindruck gewonnen, dass die fachlich korrekte zahnärztliche Behandlung durch eine Vielzahl von Faktoren eingeschränkt ist, auch von Seiten des Patienten. Derselbe Patient gleichzeitig aber immer von seinem Arzt erwartet, dieser solle natürlich das Optimale in seinem Fall leisten. Dabei ist jedem halbwegs intelligenten Mitteleuropäer klar, dass dies unter den genannten Umständen gar nicht möglich sein kann.

Und wenn die Fronten dann erst einmal verhärtet sind und der Patient auch noch beginnt sich in das Thema hinein zu steigern, dann nimmt irgendwann, früher oder später, auch das Verhalten des Patienten Züge an, die es selbst einem erfahrenen Behandler nicht mehr ganz einfach machen auszuschließen, dass hier doch auch eine psychiatrische Mitbeteiligung vorliegen könnte.

Die Frage, die eben immer nur im Hintergrund steht: Ist die psychische Beteiligung des Patienten Ursache des Problems oder Folgewirkung?

Mal unter uns: Wenn Sie jahrelang Schmerzen haben, von einem Arzt zum nächsten rennen, Ihnen jeder was anderes erzählt, aber Jeder seine Dienstleistung bezahlt haben möchte, dann ist das irgendwann und für Jeden ein Grund zum Haareraufen und zu verbittern!

Und so kann es dann kommen, dass aus einem zahnärztlichen Problemfall auf einmal auch ein Fall mit einer psychiatrischen Begleiterkrankung wird. Psychosomatisch ist er übrigens auch dann noch nicht!!! Denn in Wahrheit haben Sie dann einen CMD-Patienten mit einer zusätzlichen psychiatrischen Anamnese.

So wie man in dieses Dilemma hinein geraten kann, so kann es aber auch wieder heraus gehen.

Wenn es nämlich einem spezialisierten Zahnarzt gelingt nachzuweisen, dass die Kopf- und Gesichtsschmerzen und die vielen anderen somatischen Beschwerden, die dann häufig nachfolgend entstehen, nicht das somatische Symptom einer psychiatrischen Erkrankung darstellt, sondern die Folge eines zahnärztlichen Problems im Biss des Patienten.

Wenn man so will, sich der anfängliche Verdacht des Patienten bestätigen lässt, dass seine Beschwerden etwas mit seinem Biss zu tun haben müssen. Allerdings, und das ist dann häufig die Nebenerkenntnis des Verfahrens, eben auch herauskommt, dass der Patient schon vor den beiden letzten Kronen aus funktioneller Sicht erkrankt war, was nur Niemand erkennen konnte, oder wollte.

Im Weiteren, dass es zum einen systembedingte Faktoren geben kann, wie zum Beispiel die Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung oder eben auch der Patient sich eingestehen muss, dass der vermeintliche "Beutelschneider", der schon vor geraumer Zeit erkannt hatte, dass hier ein Problem vorliegen könnte, dass man mal untersuchen sollte, gar kein geldgeiler Zahnarzt war, sondern einer, der sein Handwerk versteht. Was den Patienten aber nicht davon abgehalten hat einen investigativen Kommentar in einem Arztportal zu hinterlassen.

In jedem Fall, und das ist natürlich der Wunsch des Patienten, sind dann hinterher alle schlauer. Und wenn es diesmal gut läuft, liegt für den Patienten vielleicht diesmal das Glück und die Beschwerdefreiheit in greifbarer Nähe.

Es sei denn…. Die Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung lassen eine Behandlung nicht zu, eine gewinnorientierte private Krankenversicherung will nicht zahlen, oder aber eben auch der betroffene Patient möchte zwar gerne, kann aber nicht. Meist aus finanziellen Gründen.

Und manchmal liegt es auch dann noch am Kieferorthopäden oder Zahnarzt, der nicht kann , nicht will, oder gar beides.

Es gibt Hinweise darauf, und hierzu gibt es Untersuchungen, dass Störungen der Okklusion den häufigsten Grund für gerichtliche Auseinandersetzungen darstellen, wenn die Qualität einer zahnärztlichen Arbeit bemängelt wird.

Man kann an dieser Aussage ermessen, dass das Thema der Okklusion, was den möglichen Mangel einer zahnärztlich rekonstruktiven Arbeit betrifft, in seiner Qualität ganz oben steht. Der Grund dafür scheint zu sein, dass diesem Merkmal einer zahnärztlichen Arbeit eine sehr hohe Bedeutung zukommt.

Dass diese hohe Bedeutung aber gelegentlich bei Zahnärzten, Kieferorthopäden und auch Zahntechnikern nicht den gleichen hohen Stellenwert besitzt, wie in den nachfolgenden Gerichtsverfahren, dafür muss es Gründe geben!

Einer der Gründe mag sicherlich der sein, dass funktionelle Erkrankungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind und sich ein universitärer Lehrplan, so liest man das immer wieder, sich an dem Tätigkeitsfeld orientieren muss, das üblicherweise auf einen Studenten der Zahnmedizin, nach Verleihung der Approbation, in der Realität dann auch wirklich zukommt. Da in Deutschland circa 95 % der Patienten gesetzlich krankenversichert sind, bedeutet das letztendlich nichts anderes, dass die Erkennung und die nachfolgende Behandlung einer Funktionsstörung des Kauorgans im Rahmen einer kassenzahnärztlichen Versorgung nicht möglich ist. Auf die Idee, dass auch ein gesetzlich Krankenversicherter dann bei seinem Zahnarzt als „Privatpatient“ auftreten könnte, ist man seinerzeit nicht gekommen, als dieses System installiert wurde. Auch nicht darauf, dass auch gesetzlich Krankenversicherte an einer CMD erkranken können!

Davon kann man halten, was man will. So ist die Vertrags- und die Rechtslage.

Ein weitere Facette dieses komplexen Themas besteht darin, dass der Glaube, ein „Biss“ sei von Natur aus voll funktionsfähig, schlichtweg falsch ist. Viele Patienten bekommen bereits mit ihren genetischen Vorgaben fehlerhafte Bissverhältnisse und damit Störungen der statischen und dynamischen Okklusion per Geburt mit auf den Weg. Man könnte scherzhaft formulieren: Bei diesen Patienten hat der liebe Gott leider ins falsche Teileregal gegriffen.

Das Ziel zahnärztlicher Behandlungen besteht zwar vorrangig darin bei Maßnahmen in der Okklusion diese möglichst so zu belassen, wie sie vor der Behandlung bestanden hat. Die Realität zeigt aber, dass dieses Ansinnen in der Realität häufig nicht erbracht werden kann. Der Zahnarzt ist eben auch nur ein Mensch und der Kieferorthopäde hat sogar das Ansinnen Biss und Okklusion ganz bewusst zu verändern.

Das ist dann aber auch der kritische und de facto tabuisierte Bereich der Kieferorthopädie, bei der häufig massiv in die Okklusion eingegriffen wird, ohne dass überhaupt klar ist, welche Folgewirkungen das entfacht. Meist geht es hier zudem um das Thema der Ästhetik. Vielfach erlebt man im Bereich der Kieferorthopädie vor allem eines: Vollkommene Kritikunfähigkeit dieses zahnmedizinischen Therapieverfahrens, was die möglichen Nebenwirkungen betrifft. Wenn Eltern wüssten, dass ihre Kinder möglicherweise in der Folge der Nebenwirkung einer kieferorthopädischen Behandlung dafür vielfache Beschwerden bis hin zur Möglichkeit der Berufsunfähigkeit mit einkaufen können, würde sicherlich manch besorgte Mutter anders handeln und entscheiden! Aber auch hier, so hat man gelegentlich das Gefühl, geht es ums Geschäft! Noch vor nicht allzu langer Zeit sind im CMD CENTRUM KIEL regelmäßig E-Mails von Kieferorthopäden eingegangen, zum Teil mit den übelsten Beschimpfungen und der Androhung rechtlicher Schritte, wenn man weiterhin derartig „böswillige Verleumdungen über die Kieferorthopädie“ in die Welt setzen würde.

Es gehört sicherlich auch zu dieser Darstellung, dass die Bereitschaft in der Zahnmedizin, sowohl bei Zahnärzten, als auch bei Kieferorthopäden, nicht selten eher gering ausfällt, diese Erkenntnisse des Behandlungsalltages zur Kenntnis nehmen zu wollen.

Das heißt, eine Auseinandersetzung mit dieser Problemkonstellationen findet häufig nicht statt. Dies hängt sicherlich auch mit der Verrechtlichung unseres Lebens zusammen und hier wiederum damit, dass derartige Behandlungskomplikationen gern von Rechtsanwälten genutzt werden, um vermeintliche Schadenersatzansprüche zu formulieren, sollte eine derartige Behandlungskomplikation entstehen. Was es dann aber nicht gibt oder geben darf, das kann dann auch im rechtlichen Sinne nicht eingefordert werden. Es ist nicht vollkommen abwegig zu vermuten, dass es aus zahnärztlicher und kieferorthopädischer Sicht gute Gründe gibt in diesem Bereich nicht nur kleine Klarheiten zu schaffen, sondern sogar Unklarheiten zu belassen, weil es eben, realistisch betrachtet, in den gegebenen Rahmenbedingungen gar nicht möglich ist einen Patienten immer fachlich korrekt zu versorgen. Das System ist offensichtlich auf etwas ganz anderes ausgelegt. Wie kann man mit dem geringstmöglichen Aufwand eine vertretbare medizinische Leistung erbringen, wohl wissend, dass ein Teil der Patientenschaft mit diesem Standard nicht zurecht kommen wird. Und die, die damit dann nicht zurechtkommen, bei denen liegt es nicht an der Qualität der zahnärztlichen Arbeit, sondern am Patienten, mit dem etwas nicht stimmt! An diesem Gedankengang finden dabei, das kann man vermuten, ganz viele Gefallen.

Krankenkassen, die heute Geld sparen wollen, obwohl der Gesamtschaden der Unterlassung morgen zu erheblich höheren Kosten führen wird. Aber das sind eben erst die Kosten von morgen.

Der Patient, der immer davon ausgeht, dass diese Komplikationen immer nur bei den anderen auftreten, aber auf keinen Fall bei ihm!

Zahnärzte und Kieferorthopäden, die in einem Arbeitsumfeld leben, in dem im Zweifelsfall das Optimale erwartet, in der Realität aber häufig nur das Durchschnittliche bezahlt wird.

Dass wir in einer "Geiz ist Geil" Mentalität leben, zahnärztliche und zahntechnische Arbeit aber keine Handelsware mit Handelsspannen darstellen, an denen beliebig etwas wegzuknapsen wäre, ist auch Teil dieser Geschichte. Der vorletzte übrigens der, dass man versucht die Herstellung von Zahnersatz ins Ausland zu Billiglöhnen auszugliedern. Sonderbar, dass man sich zwar über Näherinnen in Asien aufregt, die zu Hungerlöhnen Blusen zusammen nähen. Warum aber Zahnersatz aus Fernost so billig ist, möchte Neimand wissen. Schon gar nicht die Vertreter der privaten Krankenkassen. Und hier ist stellvertretend aber ganz besonders die HUK-Coburg zu nennen, die dieses Geschäftsmodell ganz hoch angesetzt hat. Traurig nur für den Patienten, wenn er dann merkt, dass man sein CMD Problem mit Billigzahnersatz aus Fernost nicht lösen kann, die HUK-Coburg aber nur fernöstliches Preisniveau erstatten will. Aber, liebe HUK-Coburg Versicherte, deshalb ist Eure Versicherung ja so günstig! Nicht, weil sie besonders gut kalkuliert, sondern weil sie ihre Versicherten dazu bringen möchte Zahnersatz zu Billighungerlöhnen in Fernost anfertigen zu lassen und dann auch nur bereit ist auf der Basis dieser Billiglöhne zu erstatten, wenn der Zahnersatz dann doch in Deutschland angefertigt werden muss.

Schauen wir uns daher einmal einen ganz typischen Behandlungsfall an, wie er so jeden Tag im CMD CENTRUM KIEL vorkommt.

Häufig, aber nicht immer, beginnt alles damit, dass sich in einer ersten Vermessung der Kiefergelenksfunktion herausstellt, dass bei diesem Patienten eine ungünstige Kombination verschiedener anatomischer Gegebenheiten vorliegt.

Dies allein begründet für sich gesehen noch keinen Krankheitswert, bedeutet aber, dass der Patient schon angeborener Maßen eine gewisse individuelle Schwachstelle für das Auftreten einer CMD aufweist.

Genauso wenig begründen unterschiedlich lange Beine, Beckenschiefstand oder unsymmetrische Beckenschaufeln eine Indikation für eine CMD Behandlung.

Dann erfährt man im Rahmen der Anamnese weiter, dass der Patient in der Jugend kieferorthopädisch behandelt worden ist. Ohne auf weitere Details eingehen zu wollen, ist davon auszugehen, dass es hier mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu Veränderungen der Okklusion gekommen ist.

Dann folgen die üblichen zahnärztlichen Behandlungen, hier mal eine Füllung und dort eine andere. Möglicherweise fallen Amalgamsanierungen und im Laufe der zahnärztlichen Karriere dann auch die ersten Kronen an.

Auch hier ist davon auszugehen, dass es zu Veränderungen der Okklusion gekommen ist. Gewollt oder ungewollt.

Irgendwann dann einmal entwickeln sich die ersten Beschwerden des Patienten, die in aller Regel erst einmal nichts mit dem Kauorgan zu tun haben. Auf intensive Befragung des Patienten stellt sich wiederum meist heraus, dass der Patient schon lange vorher Beschwerden hatte, bei denen man nicht weiß, ob diese bereits damals Symptome einer CMD waren, oder eine andere Ursache hatten. Das sind alles immer nur Verdachtsmomente, die sich retrospektiv so gut wie nie belegen und beweisen lassen.

Dann kommt meist, nicht immer, irgendeine beliebige zahnärztlichen Behandlung in deren Folge, meist dauert es Monate, bis es, wie aus dem Nichts, zu einem erheblichen Beschwerdeschub kommt.

In den Fällen, in denen der Patient einen Zusammenhang zwischen Eingliederung neuer Kronen und Brücken und seinen Beschwerden sieht, wendet er sich an seinen Behandler.

Wenn man so will, wird die zahnärztliche Leistung damit von Patienten gemängelt. Jedem Zahnarzt ist auch bewusst, dass nun ein Problem besteht, das einer Lösung zugeführt werden muss, weil ansonsten die Gefahr besteht, dass die Arbeit des Zahnarztes als unzureichend im Raume steht und der Zahnarzt möglicherweise nicht nur seinen Honoraranspruch verliert, sondern darüber hinaus, das zeigen dann die Klagen in diesen Fällen, auch mit Schmerzensgeldansprüchen und möglicherweise den Kosten konfrontiert wird, die notwendig sind diese entstandene Situation wieder zu beheben.

Es soll jetzt nur ganz oberflächlich darauf eingegangen werden, dass der geneigte Leser sicherlich den Eindruck gewonnen hat, dass der Zahnarzt, dem derartiges widerfährt, häufig nur der letzte Behandler in einer Kette war, den, wie es ein deutsches Sprichwort so treffend bezeichnet, als Letzten dann die Hunde beißen.

Es soll gar nicht ergründet werden, was man als Zahnarzt tun könnte, damit man nicht in eine derartige Situation gerät. Gegenstand dieser Betrachtung ist es nur darzustellen, wie man als Zahnarzt in eine derartige Situation kommen kann.

Nun sitzt der Zahnarzt da mit einem Patienten, der in zeitlicher Abfolge einer von diesem Zahnarzt erbrachten okklusalen Maßnahme funktionelle Probleme entwickelt.

Kein Zahnarzt ist so dumm, um das Konfliktpotenzial dieser Situation nicht zu wissen. Gleichzeitig steht aber fest, dass es vielen Zahnärzten schon ausbildungsbedingt kaum möglich sein dürfte, herauszufinden, wodurch dieses Problem entstanden ist und wie man es beseitigen kann, denn wenn er das wüsste, wäre es vermutlich zu dieser Situation nicht gekommen.

Wenn der Zahnarzt nun der Meinung wäre, seine Arbeit sei korrekt, und für die Beschwerden des Patienten müsse es eine andere Erklärung geben, dann würde er am besten die Arbeit so belassen, wie sie ist, und gegebenenfalls eine Klärung in einem Rechtsverfahren Inkauf nehmen.

Die Realität ist aber eher die, dass der Zahnarzt jetzt beginnt an der von ihm selbst vorgenommenen Arbeit Korrekturen vorzunehmen, weil er selbst davon ausgeht, dass diese Arbeit etwas mit den Beschwerden seines Patienten zu tun hat.

Häufig führen diese Korrekturversuche allerdings zu keiner Verbesserung der Situation, sondern meistens im besten Fall zu einem Stagnieren der Beschwerden, darüber hinaus aber zu einem Vertrauensverlust des Patienten und einer Steigerung des bestehenden Konfliktverhältnisses zwischen dem Patienten und dem Behandler. Häufig werden die Beschwerden mit zunehmenden Korrekturversuchen aber schlimmer!

Der Patient sieht selbstverständlich im Zahnarzt und dessen vermeintlich unsachgemäßer Arbeit die Ursache seiner Beschwerden, während auf der anderen Seite derselbe Zahnarzt steht, der selbstverständlich davon ausgeht, dass die von ihm geleistete Arbeit korrekt erbracht wurde. Jedenfalls so korrekt, wie das seiner Meinung nach eben möglich war.

Und jetzt passiert in diesen vermeintlichen Psychosomatikfällen eben sehr häufig etwas, was aus nachgeordneter Sicht nicht passieren sollte. Der behandelnde Zahnarzt, der sich außer Stande sieht den Sachverhalt aufzuklären und einer für den Patienten befriedigenden Lösung zuzuführen, sieht nun auf einmal die Möglichkeit das Verschulden für die Entstehung dieser Situation nicht in der Erbringung seiner zahnärztlichen Arbeit zu suchen, sondern in der psychischen Konstellation seines Patienten, viel häufiger aber seiner Patientin!

Etwas überspitzt, aber durchaus richtig, könnte man es so formulieren: Das Problem liegt nach Auffassung dieses Zahnarztes nicht in einer okklusalen Gestaltung und Ausführung seiner Arbeit, die dieser Patient aus ganz anderen Gründen nicht mehr zu kompensieren vermag, sondern darin, dass der Patient, noch mehr die Patientin psychisch bedingt, nicht mehr in der Lage ist die okklusalen Gegebenheiten, die ihm der Zahnarzt mit den neuen Kronen und Brücken „verpasst“ hat zu tolerieren.

Es ist sehr schwierig hier von einem Mangel an der zahnärztlichen Arbeit zu sprechen, weil man aufgrund der Vorgeschichte davon ausgehen muss, dass der Biss des Patienten schon zu dem Zeitpunkt nicht mehr stimmte, als der letzte Behandler Hand an die Okklusion gelegt hat.

Nun fragt sich der geneigte Leser, der bis hierhin vorgedrungen ist, wie man denn dann derartige Abläufe verhindern könnte. Man kann derartiger Abläufe verhindern, allerdings, und das muss man häufig sagen, stehen diesem Ansinnen nicht selten die Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege und leider auch nicht selten die von privaten Krankenversicherungen. Von den Vorstellungen der Patienten soll hier gar nicht erst die Rede sein!

Man hat als Zahnarzt die Möglichkeit bei jeder potentiell okklusionsbeeinflussenden Maßnahme im Vorwege eine funktionelle Untersuchung durchzuführen. Das Problem ist aber, wenn ein Patient bisher alle Eingriffe in seine Okklusion weitgehend symptomlos kompensiert hat und nur eine relativ kleine zahnärztliche Behandlungsmaßnahme benötigt, entsteht häufig ein Missverhältnis zwischen den Kosten für diese Untersuchung und den Kosten der zu erbringenden zahnärztlich rekonstruktiven Leistung. In aller Regel lässt kein Patient für 1500 € Diagnostik erbringen, wenn die vermeintlich notwendigen neue Kronen insgesamt nur 800 € Eigenanteil kosten.

Denn der Patient ist, wohl gemerkt zu diesem Zeitpunkt, subjektiv beschwerdefrei.

Dann ist es durchaus möglich, dass ein Patient, der zwei neue Kronen bekommt und trotz der genannten Kostenproblematik bereit ist eine funktionsdiagnostische Untersuchung durchführen zu lassen, auf einmal erfährt, dass er bereits objektivierbare funktionelle Befunde hat, von dem er selbst subjektiv aber noch gar nichts weiß.

Bei dieser Befundlage steht nun aber zu befürchten, dass möglicherweise schon die Erstellung von zwei neuen Kronen dazu führen kann, dass diese bisher nur objektive Befunde hinterher zu subjektiven Beschwerden werden könnten. Genau das ist ja das, was diese Patienten beschreiben: „Die Beschwerden habe ich aber erst, seitdem der Doktor mir die neuen Kronen eingesetzt hat!“

Das aber kann zum Beispiel bedeuten, dass zwar aus der jetzigen Patientensicht nur zwei Kronen zu erneuern wären, im Sinne einer Vermeidung einer funktionellen Erkrankung aber mehr Zähne versorgt werden müssten, um die Störungen im Biss zu beseitigen, und damit vermutlich das Auftreten einer CMD nach Eingliederung von zwei neuen Kronen, zu verhindern!

Dabei, und das bleibt festzuhalten, niemand genau weiß, ob der Patient die beiden neuen Kronen erneut folgenlos verträgt und auch nach dieser neuen Versorgungsmaßnahme subjektiv beschwerdefrei bleibt, obwohl objektive Befunde vorliegen, die aber eben auch weiterhin kompensiert werden.

 

Worin bestehrt nun die Quintessenz des Ganzen?

Man kann bereits Befunde einer CMD aufweisen, auch wenn man bisher beschwerdefrei war. Und das übrigens schon von Geburt an!

Hinterher, wenn das Kind in den "CMD-Brunnen" gefallen ist, ist Jeder schlauer.

Wenn ein Patient mit der Verdachtsdiagnose einer CMD neue Füllungen oder Kronen benötigt, muss sich jeder Behandler darüber im Klaren sein, dass dieser Patient sich im Status einer Handgranate befindet, bei der man nicht genau weiß, ob der Sicherungsstift noch steckt oder schon herausgefallen ist.

„Psychosomatik“ ist eine Diagnose, die häufig von Ärzten zu Unrecht gestellt wird und von anderen Problemen ablenken soll, zum Beispiel den hier beschriebenen.

Weitere Informationen zu Symptomen und Behandlungsmöglichkeiten finden Sie hier.